□ 제출서류

서식1		추천자 명부

소속	직(위)급	대외직명	생년월일	성별	성명	비고
대한병원협회	선임고문	팀장	000000	남여	홍길동	민간인 민간단체

서식2		공적요약서

연번	소 속	성 명	수공기간	주요공적(예시)
1	oo	홍길동	0년 0월	지역사회 보건의료 발전을 위해 병위원 개원 및 의료환경 개선

서식3		추천서 및 공 적 조 서

(1) 성 명	(휴대전화 )
(2) 생년월일					(3) 군번 (군인의 경우)
					(4) 국적 (외국인인 경우)
(5) 주 소
(6) 직 업			(7) 소 속
(8) 직 위			(9) 직급·계급					(10) 공적기간
(11) 공적요지 (50자내외)			(12) 공적분야코드			미기재
(13) 추천분야				(14) 추천순위
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 추천인 소속 직위 성명 (인)

주 요 경 력
(15) 연 월	(16) 이력		(17) 연 월	(18) 이력
과 거 포 상 기 록(훈장·포장·표창별로 기록)
(19) 연 월	(20) 내용	(21) 연 월		(22) 내용
(23) 공 적 내 용
○ 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하여야 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고, 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(24) 공 적 내 용

서식4		현지확인서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2021년    월     일

확인자 소속 :           직책(직급) :          성명 :         (인)

※현지확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위․부당청구 유무

서식5		표상 및 개인정보이용 동의서 (개인)

□ 인적사항

성 명		연락처
소속(주소)		직위(급)

본인은 대우재단에 제출하는 ｢김우중 의료인상｣ 관련 자격 및 업적에 대한 심사·평가에 있어 대우재단이 본인의 학력, 경력, 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한

각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대우재단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연구업적 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 수상후보자 추천서가 접수하는 시점부터 심사,

평가가  완료되는 시점까지

○ 수상후보자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있으며,

이 경우 수상자 선정과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년     월     일

성    명                           (서명)

서식6		표상 및 개인정보이용 동의서 (단체)

□ 인적사항

기관명(대표자)		연락처
소속(주소)

본인은 대우재단에 제출하는 ｢김우중 의료인상｣ 관련 자격 및 업적에 대한 심사·평가에 있어 대우재단이 본인의 학력, 경력, 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한

각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대우재단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연구업적 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 수상후보자 추천서가 접수하는 시점부터 심사,

평가가  완료되는 시점까지

○ 수상후보자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있으며,

이 경우 수상자 선정과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년     월     일

성    명                           (서명)