2015 서울 세계간호사대회 참가 신청서

붙임 2

2015 서울 세계간호사대회 참석하실 분은 본 양식을 작성(빈칸 없이 모두기입)하셔서 아래의 이메일 또는 팩스로 2015년 1월28일(수)까지 보내주시기 바랍니다.   *2015.3.13(금)까지 등록기간이나 업무진행상 1월28일까지 1차 마감임을 양지바람

이메일:	gba@koreanurse.or.kr	팩스:	053-756-1626	연락처:	053-743-2721

호칭	□Mr □Mrs □Ms □Dr □Prof □Prof. Dr □Other
성명	국문				영문
성별	□남성 □여성				면허번호
회원등록	회원구분: □평생 □일반
	등록연도: □2012 □2013 □2014 □2015 ※최근 등록연도 체크
보수교육	보수교육 이수연도: □2012 □2013 □2014 □2015 ※최근 이수연도 체크
소속 시⋅도 간호사회 ※ 근무지기준으로 기입 (미취업자는 주거지)	□서울 □부산 □대구 □인천 □광주 □대전 □울산 □경기 □강원 □충북 □충남 □전북 □전남 □경북 □경남 □제주 □군진
근무처명					직위
전화번호					핸드폰
이메일
주소(근무지 또는 자택)	( - ) ※도로명주소로 기입
비상연락처	성명		신청인과의 관계	□업무상관계 □가족			전화번호

인적 사항

2. ICN 통계 설문

소속기관 구분	□Ambulatory emergency services □Clinic □Community/public health □Educational institution □Government □Home care □Hospital □Industry/occupational health □Nurses association □Nursing home □Regulator □Other( )※간호대학생은 other란에 대학명표기
기관 형태	□Private □Public
관련 업무	□Clinical practice □Education □Government □Human resource management □Management of health services □Nursing management □Policy and health services planning □Regulation □Research □Other( )
이메일수신여부	□수신 □미수신

3. 참가 신청 여부

참가종류	참가일정	참가비	신청여부(o,x)
사전등록(전체프로그램)	2015.6.19(금)~6.23(화)	간호사30만원(학생15만원)	간호사		학생

*사전등록기간(2014.12.1.~2015.3.13.)내에 등록 시의 등록비입니다(1차 신청마감 : 2015.1.28(수) 까지)

*간호대학생 및 지원대상이 아닌 간호사는 공지된 계좌로 등록비를 입금하셔야 합니다(※등록안내문 참조).

4. 개별 프로그램 참가 여부

프로그램명	일정	참가비	신청여부(o,x)	비고
플로렌스나이팅게일 국제재단오찬	2015.6.21(일) 13:30~14:50	10만원		입금 후 연락 요망(연락처 : 02-2260-2543) -계좌번호 :신한 140-010-557183 (재)2015서울국제간호협의회대표자회의및학술대회조직위원회

※ ICN 산하 플로렌스나이팅게일 국제재단에서 개최하는 오찬으로 별도참가비가 있으며, 수익금은 저개발국여성교육기금 조성에 사용될 예정