나이팅게일 장학금 신청서

성 명	(한글) (한자) (영문)
생년월일			성별	□ 남 □ 여
학 교 명			전공
(※)논문제목					사 진
주 소	현 주 소
	자 택 전 화
	휴 대 전 화
	E-mail
학력사항	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
(※) 경력사항	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
(※) 협회가입년도		(※) 현 근무기관명

(※) 표기된 항목은 간호대학생의 경우 제외

본인은 귀 회의 장학생이 되고자 소정서류를 갖추어 신청합니다.

년     월      일

신청인                (인)

경상북도간호사회장 귀하