경상북도간호사회 회원위로금 신청서
성 명				면허번호
생 년 월 일				Mobile Phone
E-mail 주소
근무처	근무처명			전화번호
	부 서			직 위
	주 소		□( - )
자택	주 소		□( - )
	전화번호					결혼여부		□ 미혼 □ 기혼
회원등록기간			년부터	년까지				총 ( )년
경 력			∼
			∼
			∼
신 청 내 용 (6하 원칙에 따라 기술)
신 청 자		직 위			성 명		(인)
경상북도간호사회장 귀하

※ 진단서 첨부