(신청서식 1호)

2019년 건강한 모유수유아 선발대회 참가 신청서

※ 해당 항목에 체크(√)해 주시면 됩니다.

♥ 참가번호 : 4개월(   ), 5개월(   ), 6개월(   )

♥ 신    청 : 2018.11.8 - 2019.2.7 사이 출생아

최근 1개월 이내에 찍은 아기 사진 3 ㎝ × 4㎝ ※스냅사진 가능	아기 이름		성 별		출생일
	부모님 이름	*아버지 또는 어머니 중 한 분만 기재	나 이		직 업	*재직중인 경우 기재
	연 락 처	자택 :
		휴대전화 :
현 주 소	(□ )
모유수유기간	20 . . . ∼ 20 . . .

위 아기는 출생 이후부터 현재까지 본인의 모유로 기른 아기임을 확인하며,

귀 회에서 개최하는 건강한 모유수유아 선발대회에 참가를 신청합니다.

2019 년      월       일

신청인  어머니                □

아버지                □

※ 모유수유증진을 위해 첨부된 설문지의 무기명 사용에 동의합니다.

신청인   어머니                □

경상북도간호사회 귀중

※ 참고사항

경상북도간호사회 홈페이지에서 ‘모유수유아선발대회’ ‘참가신청’에서 인터넷접수(5.16∼5.17선착순마감) 후

접수명단에 포함된 경우에 한해 구비서류를 우편으로 제출 <5.24(금) 17:00까지 도착해야 신청완료>

◊ 구비서류(접수완료자에 한함): 신청서, 추천서, 아기기록지, 개인정보수집이용제공동의서, 주민등록등본 1통

-신청서: 사진부착란에 아기증명사진 2매(3×4cm) 부착(참가증에 들어갈 사진입니다)

-주민등록등본: 인터넷접수 시 생년월일과 동일해야하며 엄마와 아기가 함께 경북지역으로 등재되어야함

◊ 대회 참가자는 개별적으로 통보하며, 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

(신청서식 2호)

2019년

제12회 건강한 모유수유아 선발대회 추천서

● 아기이름 :

● 생년월일 :

◆ 해당 개월에 체크(√)하세요.

□ 6개월 (2018. 11. 8. ~ 2018. 12. 7. 사이 출생아)

□ 5개월 (2018. 12. 8. ~ 2019. 01. 7. 사이 출생아)

□ 4개월 (2019. 01. 8. ~ 2019. 02. 7. 사이 출생아)

이 아기는 순수 모유수유만 하는 아기이므로, 귀 회에서 개최하는

「제12회 건강한 모유수유아 선발대회」에 추천합니다.

2019년     월     일

추천인   소    속 :

직    책 :

면허번호 :

성    명 :                  (인)

※ 건강한 모유수유아 선발대회 추천은 모유수유관련 의료인만 할 수 있습니다. 체크(√)

( □ 소아청소년과 ․가정의학과 의사, □ 국제모유수유전문가, □ 한의사, □ 간호사, □ 조산사 )

대한간호협회 경상북도간호사회 귀중

(신청서식 3호)

아 기 기 록 지

♥ 아기이름 :                    ♥ 성별 : 남 / 여       ♥ 현재 월령 :       개월

1. 신체발육상태           ※출생시와 작성일 당시 측정치를 대회참가 해당개월 란에 기록

개월 신체계측	출생시	4개월	5개월	6개월
몸무게(kg)
키(cm)
머리둘레(cm)
가슴둘레(cm)

2. 분만에 관한 정보

분만 형태	□자연분만 □제왕절개분만
분만 장소	□의원 □병원 □종합병원 □조산소 □기타 ( )
아기 상태	□만삭아 □쌍생아 □미숙아 → 임신주수 주 일

3. 아기의 건강상태

배변상태	횟수 ( )회/일, 색이나 특성 :
아기의 건강상태	□ 건강함 □ 보통 □ 건강하지 못함(이유: )
병원 입원 경험	□ 없다 □ 있다 → ( )회 질병명 :
알레르기	□ 없다 □ 있다 → 원인 :
예방접종	①BCG ( )회 ②DPT ( )회 ③소아마비 ( )회 ④간염 ( )회 ⑤수두 ( )회 ⑥기타

① 완전 모유수유 기간 :      개월      ② 현재 하루 모유수유 횟수 :         회

③ 1회 수유시간 : 약         분       ④ 첫 모유수유 시기 : 분만 후     시간     분

⑤ 현재 모유량 : □충분하다     □부족하다       □모르겠다

⑥ 현재 보충식(이유식)을 합니까?

□예 → 보충식 시작 시기 :        개월 부터

◎방법 : □직접 조리 → 종류                / □구입 → 종류

◎1일 보충식 횟수 :      회   ◎분유 보충시 1일 분유수유 횟수 :      회

□아니오 → 보충식 시작 예정 시기 :         개월 부터

4. 모유수유 양상  ※ 아기기록지 제출일 기준으로 작성

다문화가족 여부	□ 예 □ 아니오	출생순위	□ 첫째 □ 둘째 □ 셋째 □ 넷째이상

5. 기타

❍작성일: 2019년    월    일

❍작성자: 아기와의 관계:                  / 성명:            (인)

(신청서식 4호)

개인정보활용 동의서

1. 경상북도간호사회(이하 지부)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

지부는 ‘2019 모유수유캠페인’ 관련 행사(건강한모유수유아 선발대회 또는 모유수유 페스티벌) 개최와 관련하여 행사 신청 등록접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 아기 이름, 아기 성별, 아기 출생일, 부모 중 1인 이름, 나이, 직업, 자택주소(현거주지), 연락처(자택전화, 휴대전화), 아기기록지(신체발육상태, 분만에 관한 정보, 아기의 건강상태, 모유수유 양상, 기타) 등

[개인정보 수집․이용 목적]

지부는 다음과 사항에 대한 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 2019 모유수유캠페인 행사 참가 등록 및 결과보고 작성시 활용

2. 모유수유캠페인 수상자 상품 배송

3. 협찬사 진행 마케팅 프로그램 관련 정보 제공 등

4. 행사 참가를 위한 보험 가입

[개인정보 보유 및 이용기간]

행사 참가 등록신청 시점부터 행사 이후 결과보고 작성 및 제출 완료되는 시점까지 제공, 동의의 효력이 지속되며 이후 파기합니다. (행사 완료 후 결과보고 작성 및 제출까지 약 3개월 기간 소요)

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

모유수유캠페인 참가 등록신청을 위하여 개인정보를 제공하고자 하는 자는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 모유수유캠페인 행사에 참가하실 수 없음을 양지하여 주시기 바랍니다.

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)         □ 동의함   □ 동의하지 않음

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법정대리인(보호자)성명 :                  (인 또는 서명)

관 계 :

2. 경상북도간호사회(이하 지부)의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 동의

모유수유 캠페인 참가자로 확정되어 행사에 참석하게 될 경우 보험가입을 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

￭ 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 행사 참가를 위한 보험 가입

￭ 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 아기 주민등록번호, 어머니 및 아버지 주민등록번호

￭ 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 계약기간까지

￭ 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 보험 가입이 불가하여 행사 참가 대상자에서 제외될 수 있습니다.

고유식별정보 수집에 동의하십니까?(해당란에 √표시)	□ 동의함   □ 동의하지 않음

성명 :

법정대리인(보호자)성명 :                  (인 또는 서명)

관 계 :

3. 경상북도간호사회(이하 지부)의 개인정보 제3자 제공 동의

모유수유 캠페인 행사 참가자로 선정될 경우 고유식별정보(주민등록번호), 아기 성명, 아기 성별, 어머니 성명, 아버지 성명, 주소, 연락처(휴대전화) 정보를 제3자에게 제공합니다.

￭ 개인정보를 제공받는 자 : 보험 회사

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 행사 참가를 위한 보험 가입

￭ 제공하는 개인정보의 항목 : 아기 성명, 아기 주민등록번호, 어머니 및 아버지 주민등록번호,

주소, 연락처

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 계약 만료 시

￭ 개인정보를 제공받는 자 : 대한간호협회, 한국존슨앤드존슨, 이븐플로, 마더케이, 필립스아벤트

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 결과보고, 수상자 상품 배송, 마케팅 프로그램

관련 정보 제공시

￭ 제공하는 개인정보의 항목 : 아기 성명 및 성별, 어머니 성명, 아버지 성명, 주소, 연락처

￭ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보 폐기 요청 시

￭ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 행사 참가 대상자에서 제외될 수 있습니다.

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고유식별정보(주민등록번호) 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 √표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

성명 :

법정대리인(보호자)성명 :                  (인 또는 서명)

관 계 :